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手机号码

家庭住址

身份证号

父亲姓名

联系电话

母亲姓名

联系电话

出国（境）事由

参加                               交流学习

出国（境）性质

 □学校派出实习　    □自主联系实习   £学校派出交流　  □自费留学/游学

□自费旅游/探亲

出国（境）时间期限

年    月    日   ----      年     月    日，在台停留时间     天

申请人承诺：本人经家长同意，自愿申请于     年  月   日至     年  月   日赴                   交流学习。出国（境）期间愿意遵守当地的法律法规以及接待单位/院校/公司的规定，并接受对方的管理。在出国（境）期间如有发生任何意外或事故，本人将自己承担后果和相关法律责任。出国（境）停留期满后，我将按时返回广西电力职业技术学院。

申请人签名：                                          日期：      年     月    日

监护人或家长意见

监护人或家长签名：                                日期：     年   月   日

辅导员/班主任意见

  已于      年   月    日    点与学生父亲/母亲        经电话联系，其家长表示已知晓申请人承诺事宜，同意申请人赴台交流学习。

辅导员/班主任签名：                                日期：    年   月   日

推荐部门意见

党政联席会：                                  党政联席会：

党总支（直属党支部）书记签字：                部门负责人签字：

日期(盖章)：                                   日期(盖章)：

教务处意见

负责人签名：                                  日期：    年   月   日

学生处意见

负责人签名：                                  日期：    年   月   日

招生就业处意见

负责人签名：                                  日期：    年   月   日

对外交流与合作办公室

意见

负责人签名：                                  日期：     年   月   日

分管校领导意见

校领导签名：                                  日期：     年   月   日

学校主要领导意见

校领导签名：                                  日期：     年   月   日