工作单位及职务、是否为

涉密人员及涉密等级

健康状况

家庭主要
成员情况（包括父母、配偶、子女）

称谓

姓名

年龄

政治面貌

工作单位、职务及居住地（是否取得外国国籍、境外长期或永久居留权)

组团单位

在团组中拟任职务

出国（境）任务、及停留时间

最后一次因公出国（境）时间、所赴国家/地区及任务

是否属于学院科级及以上干部（列明行政级别）

申请人承诺：我向组织如实申报个人信息。出国（境）期间遵守当地的法律法规以及接待单位的规定，接受国（境）外邀请方管理及我国外事部门监管。出国（境）停留期满后，我将按时返回广西电力职业技术学院工作。

申请人签名：                                          日期：    年    月    日

所在部门
意见

1.该人员是否存在一般不得批准赴国（境）外执行公务的情形之一？
□否　□是（具体情形：）

2.该人员是否存在不得批准赴国（境）外执行公务的情形之一？　　
□否　□是（具体情形：）

3.该人员配偶、子女是否已经出国（境）或与其同一时期出国（境）？　　　
□否　□是（具体情况：）

（如属二级学院，需填写党政联席会意见并由二级学院书记、院长同时签字）                             

                             主要负责人签字：

                             日期：(盖章)

派出部门

意见

负责人签名：                                日期：（盖章）

对外交流与合作办公室意见

（注明是否签署承诺书）

负责人签名：                                日期：（盖章）

组织人事部门审核意见

负责人签名：                                日期：（盖章）

校长办公会意见

                                            日期：（盖章）

党委办公会意见

                                            日期：（盖章）

说明

本表一式三份。本表由因公临时出国（境）人员填写，按照人事隶属关系及管理权限，由所在部门出具意见，一份报送学院党委组织部备案，一份抄报学校对外交流与合作办公室，一份留存所在部门。